1.Вы ощущаете отрицательное влияние курения на Ваше здоровье и самочуствие?
Да (2). Иногда (1). Нет (0)
- Вас беспокоит зависимость от сигарет?
Да (2). Иногда (1). Нет (0)
- Как часто ВЫ думаете о том, что надо бросить курить?
Часто (2). Иногда(1). Редко (0)
4.Вы когда – либо пытались бросить курить?
Несколько раз (2). Один раз (1). Никогда (0).
5.Насколько сильно Ваше желание бросить курить?
Мне это необходимо, я готов на любые трудности(2).
Я готов попробовать бросить курить (1).
Не уверен, надо ли мне бросать (0).
- Насколько Вы уверены, что Вам удастся бросить курить?
Уверен (2). Надеюсь (1). Не уверен (0).
- Если при попытке бросить курить Вы в какой-то момент сорветесь и закурите, ВЫ решите:
Я преодолею этот срыв и буду дальше держаться без курения (2).
Отложу отказ от курения на будущее, когда буду более готов (1).
Откажусь от дальнейших попыток, видно, мне не дано бросить курить (0).
- Как бы Вы хотели изменить свою привычку курить?
Бросить курить совсем (1). Уменьшить число сигарет (0).
- Когда Вы хотите приступить к отказу от курения?
Готов сегодня (2). В ближайшие дни (1). В будущем, когда будут подходящий момент и условия (0).
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ: В представленной тест- анкете каждому варианту ответа соответствует определенное количество баллов, указанное в скобках. После обследования курильщика с учетом всех его ответов подсчитывается общая сумма баллов.
- Сумма баллов менее 10 указывает на отсутствие какой-либо мотивации на отказ от курения
- 10 -12 баллов – слабый уровень мотавции
- 13 -14 баллов – средний уровень мотивации
- 15 баллов и более — высокий уровень мотивации